被害人資料

姓名

性別

□男　□女

出生年月日

　　年　　　月　　　日（　　歲）

身分證統一編號（或護照號碼）

聯絡電話

服務或就學單位

職稱

住（居）所

　　縣市　　鄉鎮市區   村里　  　路街　 　　段巷　 　　弄　　 　號　　 　樓

公文送達

(寄送)地址

□同住居所地址 □另列如下(請勿填寫郵政信箱)

國籍別

□本國籍非原住民□本國籍原住民□大陸籍(含港澳) □外國籍□其他(含無國籍)

身心障礙別

□領有身心障礙手冊或證明□疑似身心障礙者□非身心障礙者□不詳

教育程度

□學齡前□國小□國中□高中（職）□專科□大學□研究所以上□不識字□自修□不詳

職　　業

□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人

□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他：       □不詳

申訴事實內容

加害人姓名

　　　□不詳

服務或就學單位

□　　　　　　　　職稱：　　　　聯絡電話：

□無

□不詳

與被申訴人

兩造關係

□陌生人□(前)配偶或男女朋友□親屬□朋友□同事□同學□師生關係□客戶關係

□醫病關係□信（教）徒關係□上司/下屬關係□網友□鄰居□追求關係□其他

事件發生時間

　　　年　　　月　　　日　　□上午□下午　　　　時　　　　分

事件發生地點

事件發生過程

申(告)訴意願

□提出申訴□暫不提申訴□提出告訴(第25條)□暫不提告訴(第25條)

相關

證據

附件1：

附件2：                                                                 （無者免填）

申訴人（法定代理人或委任代理人）簽名或蓋章：　　　　　　　　　

                                                       申訴日期：　　年　　月　　日

（依行政程序法第22條規定，未滿20歲且未婚之未成年者性騷擾申訴，應由其法定代理人提出。）

以上紀錄經當場向申訴人朗讀或交付閱覽，申訴人認為無誤。

紀錄人簽名或蓋章：

1. 申訴：性騷擾事件被害人除可依相關法律請求協助外，並得於事件發生後1年內，向申訴時加害人所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人或直轄市、縣 (市) 主管機關提出申訴；加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人時，應移請事件發生地警察機關調查。
2. 刑事告訴：性騷擾事件涉及性騷擾防治法第25條之罪者，須告訴乃論，警察機關應依被害人意願進行調查移送司法機關。
3. 申訴調查期間：機關、部隊、學校、機構或僱用人，應於申訴或移送到達之日起7日內開始調查，並應於2個月內調查完成；必要時，得延長1個月，並應通知當事人。
4. 不予受理：申訴書(紀錄)不合規定，經通知申訴人後，未於14日內補正者；或同一事件已調查完畢，並將調查結果函復當事人者。
5. 再申訴：機關、部隊、學校、機構或僱用人逾期未完成調查或當事人不服其調查結果者，當事人得於期限屆滿或調查結果通知到達之次日起30日內，向直轄市、縣 (市) 主管機關提出再申訴。
6. 調解：性騷擾事件雙方當事人得以書面或言詞向直轄市、縣 (市) 主管機關申請調解。
7. 法律協助或心理輔導：如需協助或輔導，可直接與直轄市、縣 (市) 主管機關聯繫以保障自身權益，或撥打113全國保護專線。
8. 適用性別工作平等法或性別平等教育法之性騷擾事件，全案將移請該所屬主管機關續為調查。

初次接獲單位

單位名稱

接案人員

職稱

聯絡電話

接獲申訴時間

　　年　　月　　日　□上午□下午　　時　　分

處理或移送流程摘要

• 1.本單位即為加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人，如有資料不齊者，請申訴人於14日內補正資料，否則不予受理。
• 2.本單位為警察機關，已就性騷擾申訴事件詳予記錄。處理情形如下：

□2-1因已知悉加害人有所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人，將即移請其所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人續為調查，並副知該管直轄市、縣（市）主管機關及申訴人。

□2-2因已知悉加害人無所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人，將即行調查。

□2-3因加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人，將於7日內查明；未能查明加害人之身分者，應即就性騷擾之申訴逕為調查。

□2-4因加害人為機關首長、部隊主官 (管) 、學校校長、機構之最高負責人、僱用人，將移請該機關、部隊、學校、機構或僱用人所在地直轄市、縣 (市) 主管機關續為調查，並副知申訴人。

• 3.本單位為直轄市、縣（市）主管機關：

□3-1.知加害人有所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人者：直轄市、縣（市）主管機關於7日內將上開資料移請加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人處理，跨轄者並副知該地直轄市、縣（市）主管機關。

□3-2.加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人者：直轄市、縣（市）主管機關於7日內將上開資料移請事件發生地警察機關處理。

• 4.本單位非以上單位，將於7日內將本申訴書及相關資料移送本地直轄市、縣（市）主管機關處理。
• 5.本事件係屬性騷擾防治法第2條，申訴人現暫不提申訴，已告知申訴人可依性騷擾防治法第13條於性騷擾事件發生後一年內，向加害人所屬機關，部隊、學校、機構或僱用人或直轄市、縣(市)主管機關提出申訴。
• 6.本案係屬性騷擾防治法第25條：

• 6-1申訴人現暫不提申訴，已告知申訴人可依性騷擾防治法第13條於性騷擾事件發生後一年內，向加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人或直轄市、縣(市)主管機關提出申訴。
• 6-2.申訴人現暫不提告訴，已告知申訴人可依刑事訴訟法第237條，應自得為告訴之人知悉犯人之時起，於6個月內提起告訴。

上情經當場告知申訴人或交付閱覽，申訴人認為無誤。

              申訴人(法定代理人或委任代理人)簽名或蓋章：         

　法定代理人資料

姓名

性別

□男　□女

出生年月日

　　年　　　月　　　日（　　歲）

身分證統一編號（或護照號碼）

聯絡電話

住（居）所

　　縣市　　鄉鎮市區   村里　  　路街　 　　段巷　 　　弄　　 　號　　 　樓

職業

□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人

□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳

關係

 委任代理人資料

姓名

性別

□男　□女

出生年月日

　　年　　　月　　　日（　　歲）

身分證統一編號（或護照號碼）

聯絡電話

住（居）所

　　縣市　　鄉鎮市區   村里　  　路街　 　　段巷　 　　弄　　 　號　　 　樓

職業

□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人

□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳

＊檢附委任書

申訴人身分

□被害人本人　　　□被害人法定代理人　　　□被害人委任代理人

兩造資料

申訴人

（申訴人為法定或委任代理人者，本欄請填寫被代理者之資料）

• 姓名：　　　　　　性別：□男　□女　　身分證統一編號（或護照號碼）：
• 出生年月日：                 聯絡電話：
• 國籍別：□本國籍非原住民□本國籍原住民□大陸籍(含港澳) □外國籍

□其他(含無國籍)

• 身心障礙別：□領有身心障礙手冊或證明□疑似身心障礙者□非身心障礙者

□不詳

• 教育程度：□學齡前□國小□國中□高中（職）□專科□大學□研究所以上

□不識字□自修□不詳

• 職業：□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員

□教職人員□軍人□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他

□不詳

• 住（居）所：

　　　縣     鄉市     村      路      段

市　 　鎮區     里　    街　  　巷　　　弄　 　號　　　樓

• 公文送達(寄送)地址: □同上  □另列如下：

• 服務或就學單位：                        職稱：

被申訴人

• 姓名：　　　　　　性別：□男□女□不詳　身分證統一編號（或護照號碼）：
• 出生年月日：           □不詳   聯絡電話：
• 國籍別：□本國籍非原住民□本國籍原住民□大陸籍(含港澳) □外國籍

□其他(含無國籍)

• 身心障礙別：□領有身心障礙手冊或證明□疑似身心障礙者□非身心障礙者

□不詳

• 教育程度：□學齡前□國小□國中□高中（職）□專科□大學□研究所以上

□不識字□自修□不詳

• 職業：□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員

□教職人員□軍人□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他

□不詳

• 住（居）所：

　　　縣     鄉市     村      路      段

市　 　鎮區     里　    街　  　巷　　　弄　 　號　　　樓

• 公文送達(寄送)地址: □同上  □另列如下：

• 服務或就學單位：                        職稱：

兩造關係

□陌生人□(前)配偶或男女朋友□親屬□朋友□同事□同學□師生關係□客戶關係

□醫病關係□信（教）徒關係□上司/下屬關係□網友□鄰居□追求關係□其他

申訴內容

詳所附申訴書

行為樣態

□羞辱、貶抑、敵意或騷擾的言詞或態度(如：開黃腔、緊盯對方胸部、羞辱他人身材或打扮等)□跟蹤、尾隨、不受歡迎追求□毛手毛腳、掀裙子□偷窺、偷拍

□展示或傳閱色情圖片、影音或騷擾文字□曝露隱私處

□趁機親吻、擁抱或觸摸胸、臀或其他身體隱私部位□其他

事件發生地點

□私人住所□飯店旅館□餐廳□百貨公司、商場、賣場□休閒娛樂場所、KTV□宗教場所□夜店

□醫療院所□校園□補習班□馬路□公園□大眾運輸系統□計程車□公共廁所□辦公場所

□虛擬環境-科技設備(如網際網路、手機簡訊…等) □其他

申訴日期

　　年　　月　　日　　　　　　　移送到達日期　　年　　月　　日（無者免填）

調查過程

•    年   月   日，訪談□被害人     　□加害人       　□證人
•    年   月   日，訪談□被害人     　□加害人       　□證人
•    年   月   日，訪談□被害人     　□加害人       　□證人

（依實際訪談次數、日期及對象填寫，可附歷次訪談紀錄，並可對當事人訪談過程中特殊狀況描述）

相關證據

• 附件一
• 附件二
• 附件三

調查人員

一、

二、

三、                                               （依實際調查人員及人數填寫其姓名）

調查結果

申訴人：○○○○○○(代號)

被申訴人：

主文

本案經調查結果，認性騷擾事件　□成立　□不成立。

事實及理由

(一)事由

(二)調查事項

(三)認定理由

(四)證據

本案經申訴調查，依性騷擾防治法第二條之規定，決議如主文，性騷擾事件成立/不成立。

中華民國○○○年○○月○○日

調查紀錄

製作日期

　　年　　月　　日

調查單位

被害人資料

姓名

性別

□男　□女

出生年月日

　　年　　　月　　　日（　　歲）

身分證統一編號（或護照號碼）

聯絡電話

服務或就學單位

職稱

住（居）所

　　縣市　　鄉鎮市區   村里　  　路街　 　　段巷　 　　弄　　 　號　　 　樓

公文送達

(寄送)地址

□同住居所地址 □另列如下(請勿填寫郵政信箱)

國籍別

□本國籍非原住民□本國籍原住民□大陸籍(含港澳) □外國籍□其他(含無國籍)

身心障礙別

□領有身心障礙手冊或證明□疑似身心障礙者□非身心障礙者□不詳

教育程度

□學齡前□國小□國中□高中（職）□專科□大學□研究所以上□不識字□自修□不詳

職　　業

□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人

□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他：       □不詳

申訴事實內容

加害人姓名

　　　□不詳

服務或就學單位

□　　　　　　　　職稱：　　　　聯絡電話：

□無

□不詳

與被申訴人

兩造關係

□陌生人□(前)配偶或男女朋友□親屬□朋友□同事□同學□師生關係□客戶關係

□醫病關係□信（教）徒關係□上司/下屬關係□網友□鄰居□追求關係□其他

事件發生時間

　　　年　　　月　　　日　　□上午□下午　　　　時　　　　分

事件發生地點

事件發生過程

申(告)訴意願

□提出申訴□暫不提申訴□提出告訴(第25條)□暫不提告訴(第25條)

相關

證據

附件1：

附件2：                                                                 （無者免填）

申訴人（法定代理人或委任代理人）簽名或蓋章：　　　　　　　　　

                                                       申訴日期：　　年　　月　　日

（依行政程序法第22條規定，未滿20歲且未婚之未成年者性騷擾申訴，應由其法定代理人提出。）

以上紀錄經當場向申訴人朗讀或交付閱覽，申訴人認為無誤。

紀錄人簽名或蓋章：

1. 申訴：性騷擾事件被害人除可依相關法律請求協助外，並得於事件發生後1年內，向申訴時加害人所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人或直轄市、縣 (市) 主管機關提出申訴；加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人時，應移請事件發生地警察機關調查。
2. 刑事告訴：性騷擾事件涉及性騷擾防治法第25條之罪者，須告訴乃論，警察機關應依被害人意願進行調查移送司法機關。
3. 申訴調查期間：機關、部隊、學校、機構或僱用人，應於申訴或移送到達之日起7日內開始調查，並應於2個月內調查完成；必要時，得延長1個月，並應通知當事人。
4. 不予受理：申訴書(紀錄)不合規定，經通知申訴人後，未於14日內補正者；或同一事件已調查完畢，並將調查結果函復當事人者。
5. 再申訴：機關、部隊、學校、機構或僱用人逾期未完成調查或當事人不服其調查結果者，當事人得於期限屆滿或調查結果通知到達之次日起30日內，向直轄市、縣 (市) 主管機關提出再申訴。
6. 調解：性騷擾事件雙方當事人得以書面或言詞向直轄市、縣 (市) 主管機關申請調解。
7. 法律協助或心理輔導：如需協助或輔導，可直接與直轄市、縣 (市) 主管機關聯繫以保障自身權益，或撥打113全國保護專線。
8. 適用性別工作平等法或性別平等教育法之性騷擾事件，全案將移請該所屬主管機關續為調查。

初次接獲單位

單位名稱

接案人員

職稱

聯絡電話

接獲申訴時間

　　年　　月　　日　□上午□下午　　時　　分

處理或移送流程摘要

• 1.本單位即為加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人，如有資料不齊者，請申訴人於14日內補正資料，否則不予受理。
• 2.本單位為警察機關，已就性騷擾申訴事件詳予記錄。處理情形如下：

□2-1因已知悉加害人有所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人，將即移請其所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人續為調查，並副知該管直轄市、縣（市）主管機關及申訴人。

□2-2因已知悉加害人無所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人，將即行調查。

□2-3因加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人，將於7日內查明；未能查明加害人之身分者，應即就性騷擾之申訴逕為調查。

□2-4因加害人為機關首長、部隊主官 (管) 、學校校長、機構之最高負責人、僱用人，將移請該機關、部隊、學校、機構或僱用人所在地直轄市、縣 (市) 主管機關續為調查，並副知申訴人。

• 3.本單位為直轄市、縣（市）主管機關：

□3-1.知加害人有所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人者：直轄市、縣（市）主管機關於7日內將上開資料移請加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人處理，跨轄者並副知該地直轄市、縣（市）主管機關。

□3-2.加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人者：直轄市、縣（市）主管機關於7日內將上開資料移請事件發生地警察機關處理。

• 4.本單位非以上單位，將於7日內將本申訴書及相關資料移送本地直轄市、縣（市）主管機關處理。
• 5.本事件係屬性騷擾防治法第2條，申訴人現暫不提申訴，已告知申訴人可依性騷擾防治法第13條於性騷擾事件發生後一年內，向加害人所屬機關，部隊、學校、機構或僱用人或直轄市、縣(市)主管機關提出申訴。
• 6.本案係屬性騷擾防治法第25條：

• 6-1申訴人現暫不提申訴，已告知申訴人可依性騷擾防治法第13條於性騷擾事件發生後一年內，向加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人或直轄市、縣(市)主管機關提出申訴。
• 6-2.申訴人現暫不提告訴，已告知申訴人可依刑事訴訟法第237條，應自得為告訴之人知悉犯人之時起，於6個月內提起告訴。

上情經當場告知申訴人或交付閱覽，申訴人認為無誤。

              申訴人(法定代理人或委任代理人)簽名或蓋章：         

　法定代理人資料

姓名

性別

□男　□女

出生年月日

　　年　　　月　　　日（　　歲）

身分證統一編號（或護照號碼）

聯絡電話

住（居）所

　　縣市　　鄉鎮市區   村里　  　路街　 　　段巷　 　　弄　　 　號　　 　樓

職業

□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人

□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳

關係

 委任代理人資料

姓名

性別

□男　□女

出生年月日

　　年　　　月　　　日（　　歲）

身分證統一編號（或護照號碼）

聯絡電話

住（居）所

　　縣市　　鄉鎮市區   村里　  　路街　 　　段巷　 　　弄　　 　號　　 　樓

職業

□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人

□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳

＊檢附委任書

申訴人身分

□被害人本人　　　□被害人法定代理人　　　□被害人委任代理人

兩造資料

申訴人

（申訴人為法定或委任代理人者，本欄請填寫被代理者之資料）

• 姓名：　　　　　　性別：□男　□女　　身分證統一編號（或護照號碼）：
• 出生年月日：                 聯絡電話：
• 國籍別：□本國籍非原住民□本國籍原住民□大陸籍(含港澳) □外國籍

□其他(含無國籍)

• 身心障礙別：□領有身心障礙手冊或證明□疑似身心障礙者□非身心障礙者

□不詳

• 教育程度：□學齡前□國小□國中□高中（職）□專科□大學□研究所以上

□不識字□自修□不詳

• 職業：□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員

□教職人員□軍人□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他

□不詳

• 住（居）所：

　　　縣     鄉市     村      路      段

市　 　鎮區     里　    街　  　巷　　　弄　 　號　　　樓

• 公文送達(寄送)地址: □同上  □另列如下：

• 服務或就學單位：                        職稱：

被申訴人

• 姓名：　　　　　　性別：□男□女□不詳　身分證統一編號（或護照號碼）：
• 出生年月日：           □不詳   聯絡電話：
• 國籍別：□本國籍非原住民□本國籍原住民□大陸籍(含港澳) □外國籍

□其他(含無國籍)

• 身心障礙別：□領有身心障礙手冊或證明□疑似身心障礙者□非身心障礙者

□不詳

• 教育程度：□學齡前□國小□國中□高中（職）□專科□大學□研究所以上

□不識字□自修□不詳

• 職業：□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員

□教職人員□軍人□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他

□不詳

• 住（居）所：

　　　縣     鄉市     村      路      段

市　 　鎮區     里　    街　  　巷　　　弄　 　號　　　樓

• 公文送達(寄送)地址: □同上  □另列如下：

• 服務或就學單位：                        職稱：

兩造關係

□陌生人□(前)配偶或男女朋友□親屬□朋友□同事□同學□師生關係□客戶關係

□醫病關係□信（教）徒關係□上司/下屬關係□網友□鄰居□追求關係□其他

申訴內容

詳所附申訴書

行為樣態

□羞辱、貶抑、敵意或騷擾的言詞或態度(如：開黃腔、緊盯對方胸部、羞辱他人身材或打扮等)□跟蹤、尾隨、不受歡迎追求□毛手毛腳、掀裙子□偷窺、偷拍

□展示或傳閱色情圖片、影音或騷擾文字□曝露隱私處

□趁機親吻、擁抱或觸摸胸、臀或其他身體隱私部位□其他

事件發生地點

□私人住所□飯店旅館□餐廳□百貨公司、商場、賣場□休閒娛樂場所、KTV□宗教場所□夜店

□醫療院所□校園□補習班□馬路□公園□大眾運輸系統□計程車□公共廁所□辦公場所

□虛擬環境-科技設備(如網際網路、手機簡訊…等) □其他

申訴日期

　　年　　月　　日　　　　　　　移送到達日期　　年　　月　　日（無者免填）

調查過程

•    年   月   日，訪談□被害人     　□加害人       　□證人
•    年   月   日，訪談□被害人     　□加害人       　□證人
•    年   月   日，訪談□被害人     　□加害人       　□證人

（依實際訪談次數、日期及對象填寫，可附歷次訪談紀錄，並可對當事人訪談過程中特殊狀況描述）

相關證據

• 附件一
• 附件二
• 附件三

調查人員

一、

二、

三、                                               （依實際調查人員及人數填寫其姓名）

調查結果

申訴人：○○○○○○(代號)

被申訴人：

主文

本案經調查結果，認性騷擾事件　□成立　□不成立。

事實及理由

(一)事由

(二)調查事項

(三)認定理由

(四)證據

本案經申訴調查，依性騷擾防治法第二條之規定，決議如主文，性騷擾事件成立/不成立。

中華民國○○○年○○月○○日

調查紀錄

製作日期

　　年　　月　　日

調查單位